国寿全家福意外伤害保险(2013版)

中国人寿保险股份有限公司

国寿全家福意外伤害保险(2013版)利益条款

第一条 保险合同构成 国寿全家福意外伤害保险(2013版)合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿全家福意外伤害保险(2013 版)利益条款(以下简称本合同利益条款)、短期保险基本条款(以下简称本合同基本条款)、批注,投保单,以及与本合同有关的投保文件、批单、声明和其它书面协议共同构成。

第二条 投保范围

一、家庭成员凡在出生二十八日至六十五周岁,身体健康者,可作为被保险人参加本保险。二、家庭成员中具有完全民事行为能力的被保险人可作为投保人。

第三条 保险期间和续保

本合同的保险期间为一年;除另有约定外,自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内,经本公司同意后,向本公司交付续保保险费,本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。 本公司保留终止本合同续保的权利,并有权调整保险费收费标准。

第四条 保险责任

在本合同保险期间内,本公司依下列约定承担保险责任:

  • 一、被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本公司按人均意外伤害保险金额扣除该被保险人的已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,本合同对该被保险人的保险责任终止。
  • 二、被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》,见附表)的规定,按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。 当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
  • 三、本公司给付的每一被保险人的上述保险金之和以人均意外伤害保险金额为限,一次或累计给付的该被保险人的上述保险金达到本合同约定的人均意外伤害保险金额时,本合同对该被保险人的上述保险责任终止。
  • 四、被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后,对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例,分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,本公司承担给付意外医疗保险金责任的期限,自保险期间届满次日起,至被保险人出院之日止,但最长不超过九十日。
  • 五、本公司给付的每一被保险人的医疗保险金以本合同约定的人均医疗保险金额为限,一次或累计给付的医疗保险金达到本合同约定的人均意外医疗保险金额时,本合同对该被保险人的医疗保险责任终止。

第五条 责任免除

因下列情形之一,造成被保险人身故、伤残或支出意外伤害住院医疗费用的,本公司不承担给付保险金的责任:

  • 一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;
  • 二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
  • 三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
  • 四、被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;
  • 五、被保险人猝死,但另有约定的除外;
  • 六、被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;
  • 七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;
  • 八、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;
  • 九、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
  • 十、被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;
  • 十一、被保险人的精神和行为障碍;
  • 十二、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
  • 十三、核爆炸、核辐射或核污染。 发生以上任何情形,导致被保险人身故的,本合同对该被保险人的保险责任终止。

第六条 保险金额

本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。 人均意外伤害保险金额为保险单载明的意外伤害保险金额除以参加本保险的家庭成员人数。 人均意外医疗保险金额为保单载明的意外医疗保险金额除以参加本保险的家庭成员人数。

第七条 保险费

本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清。

第八条 交费宽限期

本合同保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故,本公司仍承担保险责任,但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的,本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。

第九条 伤残程度鉴定

被保险人因意外伤害造成身体伤残的,应在治疗结束后,由二级以上(含二级)医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议,则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。 被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。

第十条 保险金申请所需证明和资料

  • 一、申请身故保险金时,所需的证明和资料为:
    • 1.保险单;
    • 2.申请人法定身份证明;
    • 3.公安部门或二级以上(含二级)医院出具的被保险人死亡证明书;
    • 4.如被保险人因意外事故被宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
    • 5.被保险人的户籍注销证明;
    • 6.保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件;
    • 7.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
  • 二、申请伤残保险金时,所需的证明和资料为:
    • 1.保险单;
    • 2.申请人法定身份证明;
    • 3.二级以上(含二级)医院、本公司认可的医疗机构或鉴定机构出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书;
    • 4.若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件;
    • 5.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
  • 三、申请医疗保险金时,所需的证明和资料为:
    • 1.保险单;
    • 2.申请人法定身份证明;
    • 3.二级以上(含二级)医院出具的医疗费用收据、诊断证明及病历;
    • 4.对于已经从当地公费医疗、社会医疗保险或其他途径获得补偿或给付的,需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明;
    • 5.若由代理人代为申请保险金,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件;
    • 6.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。

第十一条 附则

本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的,以本合同利益条款为准。

第十二条 释义

  • 家庭:指以婚姻和血统关系为基础的社会单位,包括父母、子女和其他共同生活的亲属在内。
  • 意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
  • 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。
  • 本公司认可的其他医疗机构:指本公司有关保险单(凭证)、批单或批注中列明的医疗卫生机构。
  • 住院:指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院,以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
  • 社会医疗保险: 指包括新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
  • 其他途径: 指互助基金、保险公司(含本公司)、工作单位或对其承担民事责任的第三人。
  • 猝死:指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。
  • 毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
  • 酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
  • 无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一: (1)没有取得驾驶资格; (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆; (3)持审验不合格的驾驶证驾驶; (4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
  • 无有效行驶证:指下列情形之一: (1)机动车被依法注销登记的; (2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
  • 机动车:指以动力装置驱动或者牵引,供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
  • 潜水:指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
  • 攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
  • 探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
  • 武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
  • 特技表演:指进行马术、杂技、驯兽等表演。 精神和行为障碍:以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准。
  • 战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。
  • 军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。
  • 暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。
  • 现金价值:指已交付保险费×(1-35%)×(1-该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数)。经过日数不足一日的按一日计算。
  • 保单年度:自本合同生效日(或年生效对应日)起至下一个年生效对应日前一日的二十四时止。
  • 应交而未交付的保险费:指依据被保险人年龄、职业类别以及交费方式等因素,投保人在整个保单年度应交付的全部保险费与已经交付的保险费的差额。
  • 生效对应日:生效日每年(半年、季或月)的对应日为本合同每年(半年、季或月)生效对应日。

条款及评残标准下载

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